SDH juventud (0-18) SDH juventud (0-18) SDH juventud (0-18) Determinantes Sociales de la Evaluación de Salud (Juventud 0-18) La salud comienza en nuestros hogares, escuelas y trabajos. Cuando sepamos más sobre usted, podemos brindarle una mejor atención para apoyar su salud y bienestar. Nombre * Fecha de nacimiento * 1. ¿Qué tan difícil es para usted pagar lo básico como alimentos, vivienda, calefacción, atención médica y medicamentos? * No es difícil Algo difícil Muy dificil Prefiero no contester 2. ¿Cuál es su situación de vida hoy? (Elija uno) * Tengo un lugar estable para vivir Tengo un lugar estable para vivir, pero me preocupa perderlo en el futuro No tengo un lugar estable para vivir (me quedo temporalmente con otros, en un hotel, en un refugio, viviendo afuera en la calle, en una playa, en un automóvil o en un parque). Prefiero no contester 3. Piensa en el lugar donde vive. ¿Tiene problemas con alguno de los siguientes? (Elija todo lo que aplica) * Plagas como insectos, hormigas o ratones Mold Pintura con plomo o tuberías Falta de calefacción El horno o la estufa no funcionan Detectores de humo que faltan o no funcionan Fugas de agua Ninguna de las anteriores Prefiero no contester 4. En los últimos 12 meses, ¿La falta de transporte le ha impedido que tenga citas médicas, reuniones, trabajo o obtenga las cosas necesarias para la vida diaria? (Elija todo lo que aplica) * Sí, me ha impedido tener citas médicas o obtener medicamentos. Sí, me ha impedido de reuniones no médicas, citas, trabajo o conseguir cosas que necesito. No Prefiero no contester 5. ¿Con qué frecuencia ves o hablas con personas de importancia y con las que te sientes cercano? (Por ejemplo: hablar con amigos por teléfono, visitar amigos o familiares, ir a reuniones de la iglesia o del club) * Menos de una vez a la semana 1-2 veces a la semana 3-5 veces a la semana 5 o más veces a la semana Prefiero no contester TENSIÓN EN LOS RECURSOS FINANCIEROS 6. Si marcó algo dificil o muy dificil en la primera pregunta de esta encuesta, verifique todo lo que es difícil de pagar. (Elija todo lo que aplica) * Alimentos Utilidades Transporte Vestimenta Medicamentos o atención médica Seguro medico Renta/Hipoteca Cuidado de niños Teléfono Otros Si respondió otra, por favor explique ALIMENTOS: Algunas personas han hecho las siguientes declaraciones sobre su situación alimentaria. Por favor, responda si las declaraciones fueron A MENUDO, A VECES o NUNCA ciertas para usted y su hogar en los últimos 12 meses. 7. En los últimos 12 meses, ¿Le ha preocupado que sus alimentos se agotaran antes de obtener dinero para comprar más? * A menudo A veces Nunca Prefiero no contester 8. En los últimos 12 meses, ¿La comida que compraste simplemente no duró y no tuviste dinero para obtener más? * A menudo A veces Nunca Prefiero no contester UTILIDADES 9. En los últimos 12 meses, ¿La compañía de electricidad, gas, petróleo o agua ha amenazado con cortar los servicios en su hogar? * Si No Ya está apagado Prefiero no contester ACTIVIDAD FÍSICA 10. En promedio, ¿Cuántos días a la semana realiza ejercicio moderado a extenuante? (Elija uno) * 1 2 3 4 5 6 7 11. En promedio, ¿Cuántos minutos de ejercicio hace a este nivel? (Elija uno) * 75 ESTRÉS: Estrés significa una situación en la que una persona se siente tensa, inquieta, nerviosa o ansiosa, o no puede dormir por la noche porque su mente está preocupada todo el tiempo. 12. ¿Sientes este tipo de estrés en estos días? * Nunca Un poco A veces Frecuentemente Mucho Prefiero no contester AISLAMIENTO SOCIAL 13. ¿Con qué frecuencia te sientes solo o aislado de los que te rodean? * Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre Prefiero no contester 14. ¿Tiene a alguien a quien pueda llamar si necesita ayuda? * Si No Prefiero no contester SEGURIDAD DE LAS RELACIONES: Debido a que la violencia y el abuso le suceden a muchas personas y afectan su salud, estamos haciendo las siguientes preguntas. 15. ¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te lastima físicamente? * Nunca Raramente A veces Frecuentemente Casi siempre Prefiero no contester 16. ¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te insulta o te menosprecia? * Nunca Raramente A veces Frecuentemente Casi siempre Prefiero no contester 17. ¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te amenaza con hacerte daño? * Nunca Raramente A veces Frecuentemente Casi siempre Prefiero no contester 18. ¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te grita o maldice? * Nunca Raramente A veces Frecuentemente Casi siempre Prefiero no contester EMPLEO 19. ¿Se encuentra empleado actualmente? * Si No Prefiero no contester Si su respuesta es SI: ¿Cuál es su situación laboral actual? Tiempo complete Medio tiempo o temporal Prefiero no contester ¿Tienes algún problema con tu jefe? Si No Prefiero no contester Si su respuesta es NO: ¿Estás buscando trabajo? Si No Prefiero no contester ¿Requiere ayuda para encontrar un trabajo? Si No Prefiero no contester ¿Le gustaría estar conectado a recursos de capacitación laboral? Si No Prefiero no contester ¿Desea información sobre clases de idiomas u otras oportunidades educativas? Si No 20. ¿Desea ayuda con alguno de los siguientes? (Elija todo lo que aplica) * Tensión financiera Vivienda Alimentos Transporte Utilidades Actividad física Estrés Aislamiento social Seguridad de las relaciones Si su respuesta es SI: ¿Cómo le gustaría ser contactado? En persona, durante una cita Por teléfono por mensaje de texto If you are human, leave this field blank. Submit
